Article van Dr. Peter kayaert

Inleiding
Hart- en vaatziekten vormen de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen wereldwijd. Ongeveer één derde van alle overlijdens bij vrouwen is het gevolg van een hartinfarct. Ter vergelijking, onder de leeftijd van 65 jaar sterven er dubbel zoveel vrouwen aan hart- en vaatziekten dan aan borstkanker en de kans op overleving na een infarct neemt niet duidelijk af.
Kroonslagaderlijden
Kroonslagaderlijden is net als bij mannen de belangrijkste hartaandoening, maar verschillende aspecten ervan zijn anders bij vrouwen dan bij mannen.

Ischemie met niet-obstructieve kroonslagaders (INOCA)
Zuurstoftekort (ischemie) in de hartspier is bij vrouwen net zoals bij mannen vaak het gevolg van een vernauwing of verstopping van een kroonslagader. Medicatie zoals aspirine en een krachtige cholesterolverlager en daarnaast preventieve maatregelen (zoals rookstop, vermagering en meer lichaamsbeweging) vormen de hoeksteen van de behandeling, maar regelmatig is het ook aangewezen om stents te plaatsen (metalen buisjes die in een vernauwing worden ingebracht en de doorbloeding herstellen) of een overbruggingsoperatie (bypassoperatie) uit te voeren om het zuurstoftekort en zo de klachten te verminderen.
Er kan ook zuurstoftekort in de hartspier ontstaan zonder dat er in de kroonslagaders ernstige vernauwingen aanwezig zijn. Deze zogenaamde “ischemie met niet-obstructieve kroonslagaders” of “INOCA” komt vaker voor bij vrouwen (voornamelijk van middelbare leeftijd), waarbij het verantwoordelijk is voor ongeveer een derde van de gevallen. Vaak is het probleem dan dat de hele kleine vertakkingen van de kroonslagaders minder goed functioneren. Ook een tijdelijke verkramping (vasospasme) van de kroonslagaders kan soms de bloedtoevoer belemmeren en zuurstoftekort veroorzaken. Onderzoeksmethoden die enkel oog hebben voor een gefixeerde vernauwing of verstopping in de grotere kroonslagaders zullen deze aandoeningen gemakkelijk missen. Hoewel er nog veel vraagtekens zijn omtrent INOCA, kan er met speciale onderzoeksmethoden vaak wel al een diagnose gesteld worden en kan er behandeling gestart worden die symptomen kan verlichten.

Hartinfarct (myocardinfarct) met niet-obstructieve kroonslagaders (MINOCA)
Men spreekt van een hartinfarct, wanneer een stuk(je) hartspier definitief beschadigd geraakt doordat de doorbloeding ernaartoe wordt afgesnoerd. De hartspier is immers aangewezen op zuurstof als energiebron en die zuurstof moet aangeleverd worden via bloed dat stroomt doorheen de kroonslagaders. Meestal ontstaat een hartinfarct omwille van een plotse verstopping van een van de kroonslagaders. Vaak is dat op een plaats waar er zich in de wand van het bloedvat een vetplaque heeft gevormd. Het beetje bloedvatwand dat nog over deze plaque ligt, kan zo dun worden dat het scheurt (plaqueruptuur) waardoor het bloed in contact komt met de inhoud van de vetplaque. Onmiddellijk geeft dit dan aanleiding tot de vorming van een klonter die het bloedvat afsluit. Om de hartschade zo veel mogelijk te beperken, bestaat de behandeling erin om zo snel mogelijk de bloedtoevoer tot de hartspier te herstellen. De verstopping wordt met een fijn draadje (meestal ingebracht langs de polsslagader) opgelost en in regel wordt er ook een stent geplaatst ter hoogte van de geruptureerde plaque. Jammer genoeg zien we dat dit bij vrouwen vaak pas later gebeurt dan bij mannen. Men ziet verschillende verklaringen hiervoor. Het risico op infarct wordt vaak onderschat, zowel door de vrouwen zelf als door de artsen, waardoor er onvoldoende snel aan gedacht wordt bij klachten. Symptomen van een infarct zijn vaak anders bij vrouwen: pijn in de kaken, nek, of schouders, misselijkheid of vermoeidheid staan soms meer op de voorgrond dan klassieke, drukkende, pijn in de borst. Soms worden ze daarom onterecht toegeschreven aan stress of angst. Angst of schaamte weerhouden vrouwen er soms van snel medische hulp in te roepen. Eens de diagnose gesteld, krijgen vrouwen bovendien nog te vaak een suboptimale behandeling. De kans op overlijden aan een infarct is groter bij vrouwen en vermoedelijk heeft het veel te maken met het feit dat ze zich vaak pas laat aanbieden. Verontrustend is de toename van hartinfarcten bij jonge vrouwen het laatste decennium. Zij hebben een bijzonder slechte prognose.
Opmerkelijk is dat in minstens 6% van de hartinfarcten er geen obstructie in de kroonslagaders wordt teruggevonden. We spreken dan van een “myocardinfarct met niet-obstructieve kroonslagaders” of “MINOCA”. Hoe dan wel de hartspierschade optrad, is niet altijd gemakkelijk te achterhalen. Er zijn verschillende mechanismen. Soms gaat het bijvoorbeeld om een voorbijgaande verkramping van de bloedvaten. MINOCA komt tot 3 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De behandeling hangt af van de oorzaak (als die kan teruggevonden worden) en de prognose is vergelijkbaar tot iets beter dan bij het klassiek hartinfarct.

Spontane scheur in de kroonslagaderwand (spontane coronaire arterie dissectie, SCAD)
Bij zo een scheur stapelt er zich bloed op in de wand van een kroonslagader, waardoor deze zo dik wordt dat het de binnenkant van het bloedvat kan toedrukken. De doorbloeding kan dan zodanig belemmerd worden dat er een hartinfarct optreedt. Hoewel SCAD in verhouding maar een relatief zeldzame oorzaak is van infarct, is het vermoedelijk wel verantwoordelijk voor een vierde tot een derde van de hartinfarcten bij vrouwen jonger dan 50 jaar en meer dan 40% van hartinfarcten tijdens de zwangerschap. Vaak spelen onderliggende aandoeningen of factoren een rol, zoals bepaalde bindweefselziekten (bv. fibromusculaire displasie). De diagnose is niet altijd gemakkelijk (vereist soms heel specifieke beeldvorming) en wordt vaak gemist. Gelukkig geneest het bloedvat vaak vanzelf.

Preventie
Om de prognose van vrouwen te verbeteren, is in de eerste plaats preventie belangrijk met aandacht en aanpak van de risicofactoren. Wat zijn die?

Klassieke risicofactoren voor HVZ
Deze zijn dezelfde als bij mannen: arteriële hypertensie (hoge bloeddruk), dislipidemie (hoge cholesterol en/of triglyceriden), diabetes (suikerziekte), roken, obesitas, ongezonde voeding en onvoldoende lichaamsbeweging. Bij vrouwen is het risico op een hartinfarct bij hypertensie nog hoger dan bij mannen. Vrouwen met diabetes hebben ook in verhouding vaker kroonslagaderlijden, zeker indien ze het op jonge leeftijd al ontwikkelen. Vrouwen met een verhoogde nuchtere suikerspiegel tijdens de zwangerschap, worden best goed opgevolgd gezien ze een hoger risico hebben op het later ontwikkelen van diabetes en daardoor ook kroonslagaderlijden. Dislipidemie wordt vaak onvoldoende behandeld bij vrouwen. Obesitas en onvoldoende lichaamsbeweging wordt vaker gezien bij vrouwen. Vrouwen roken in het algemeen minder vaak dan mannen maar op vele plaatsen neemt het roken toe bij, vooral jonge, vrouwen. Roken verhoogt het risico op hart-en vaatziekten bij vrouwen ongeveer 25% meer dan bij mannen.

Risicofactoren specifiek voor vrouwen
Een hartinfarct komt bij een vrouw gemiddeld 9 jaar later dan bij een man. Het risico stijgt substantieel na de menopauze, wanneer ook meestal een stijging van de ongunstige cholesterolwaarden wordt waargenomen. Bijdragend tot het risico zijn een vroege menarche en/of menopauze en een late eerste bevalling. Men vermoedt een link tussen de productie en/of toediening van geslachtshormonen en de ontstaansmechanismen van kroonslagaderlijden. Vele zwangerschapsgerelateerde aandoeningen zijn ook geassocieerd met een verhoogd risico: zwangerschapsvergiftiging (pre-eclampsie), zwangerschapsdiabetes en vroeggeboorte. Hormonale anticonceptie is meestal veilig, al is voorzichtigheid geboden zo er meerdere andere risicofactoren aanwezig zijn.

Onvoldoende erkende risicofactoren bij vrouwen
Depressie is een risicofactor voor kroonslagaderlijden en is geassocieerd met een slechtere prognose na hartinfarct. Psychosociaal zijn de omstandigheden soms moeilijker voor vrouwen hetgeen kan bijdragen tot angst en depressie. Ze zijn vaak ook benadeeld op gebied van inkomen en toegang tot middelen die hun welzijn en gezondheid beïnvloeden. Ongeletterdheid op het gebied van gezondheid is frequenter bij vrouwen hetgeen in hun nadeel kan spelen. Seksueel geweld komt meer voor bij vrouwen en is geassocieerd met een hogere incidentie van kroonslagaderlijden door directe lichamelijke effecten (bv. chronische stress) maar ook door indirecte effecten (bv. effect op mentale gezondheid, ongezonde levensstijl). Een overzicht van de risicofactoren is te vinden in de figuur.

Besluit: meer aandacht nodig voor vrouwen in de cardiologie
Hart- en vaatziekten bij vrouwen blijven onvoldoende bestudeerd, erkend en herkend, en daardoor ook onvoldoende behandeld. De Europese vereniging voor cardiologie is zich bewust van het probleem en probeert initiatieven te ondersteunen. Er wordt aangedrongen op meer onderzoek naar hart-en vaatziekten bij vrouwen en aandoeningen die bij hen voorkomen, zoals pre-eclampsie (zwangerschapsvergiftiging) en peripartum cardiomyopathie (hartfalen rond de bevalling). Er wordt gevraagd te streven naar een betere vertegenwoordiging van vrouwen in klinische studies en geslachtsspecifieke aspecten en resultaten beter uit te lichten. Bewustmakingscampagnes bij het brede publiek en vrouwen in het bijzonder moeten de risicofactoren en symptomen van hart- en vaatziekten beter bekend maken. Er komen opleidingsprogramma’s voor artsen en gezondheidswerkers om sneller en beter symptomen bij vrouwen te herkennen en correcte preventie en behandeling toe te passen. Er wordt ook gedrukt op het belang van een sterkere vrouwelijke vertegenwoordiging in de cardiologische diensten, inclusief de leidinggevende functies.

Ten dele gebaseerd op een officieel statement van de Europese Vereniging voor Cardiologie en VOGEL B et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-2438.