Article du Dr. Peter Kayaert
Introduction
Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès chez les femmes dans le monde. Environ un tiers de tous les décès parmi la population féminine sont dus à des crises cardiaques. À titre de comparaison, les femmes de moins de 65 ans sont deux fois plus nombreuses à mourir de maladies cardiovasculaires que du cancer du sein, et les chances de survie après un infarctus ne diminuent pas de manière significative.
La maladie coronarienne est la principale maladie cardiaque, tout comme chez les hommes, mais plusieurs de ses aspects diffèrent en fonction du sexe.
Ischémie non-obstructive des artères coronaires (INOCA)
Chez les femmes, comme chez les hommes, le manque d’oxygène (ischémie) dans le muscle cardiaque résulte souvent du rétrécissement ou de l’obstruction d’une artère coronaire. Les médicaments tels que l’aspirine et un puissant hypocholestérolémiant ainsi que les mesures préventives (comme l’arrêt du tabac, la perte de poids et l’exercice physique) constituent la pierre angulaire du traitement, mais il est aussi régulièrement nécessaire de poser des stents (tubes métalliques insérés dans un rétrécissement pour rétablir la circulation sanguine) ou de procéder à un pontage afin de réduire le manque d’oxygène et donc les symptômes.
Il peut également y avoir un manque d’oxygène dans le muscle cardiaque sans rétrécissement majeur des artères coronaires.
Cette « ischémie non-obstructive des artères coronaires » ou « INOCA » est plus fréquente chez les femmes (principalement d’âge moyen) et représente environ un tiers des cas. Souvent, le problème est alors que les plus petites branches des artères coronaires fonctionnent moins bien. Il peut aussi arriver que des crampes temporaires (vasospasme) des artères coronaires obstruent l’apport sanguin et provoquent un manque d’oxygène. Les méthodes de recherche qui ne cherchent qu’un rétrécissement ou une obstruction fixe dans les artères coronaires les plus larges passeront facilement à côté de ces pathologies. Bien que de nombreux points d’interrogation subsistent autour de l’INOCA, des méthodes d’examen spécifiques permettent souvent de le diagnostiquer et de mettre en place un traitement pour atténuer ces symptômes.
Crise cardiaque (infarctus du myocarde) avec artères coronaires non obstruées (MINOCA)
On dit qu’une crise cardiaque survient lorsqu’un morceau de muscle cardiaque est endommagé de façon permanente par une interruption de l’irrigation sanguine. En effet, le muscle cardiaque a besoin d’oxygène comme source d’énergie et cet oxygène doit être fourni par le sang qui circule dans les artères coronaires. En général, une crise cardiaque est due à l’obstruction soudaine d’une des artères coronaires. Elle se situe souvent à l’endroit où une plaque de graisse s’est formée à l’intérieur de la paroi du vaisseau sanguin. Le peu de paroi qui recouvre encore cette plaque peut devenir si fine qu’elle se déchire (rupture de la plaque) et que le sang entre en contact avec le contenu de la plaque graisseuse. Cela entraîne immédiatement la formation d’un caillot, qui obstrue le vaisseau sanguin. Pour limiter au maximum les lésions cardiaques, le traitement consiste à rétablir au plus vite l’irrigation sanguine du muscle cardiaque. L’obstruction est résolue à l’aide d’un fil fin (généralement inséré le long de l’artère radiale) et, en règle générale, un stent est également placé au niveau de la plaque rompue. Malheureusement, cette procédure est souvent effectuée plus tard chez les femmes que chez les hommes. Il y a plusieurs explications à cette différence. Le risque d’infarctus est souvent sous-estimé, tant par les femmes elles-mêmes que par leurs médecins, de sorte qu’il n’est pas pris en compte assez rapidement en cas de plainte. Les symptômes de l’infarctus sont souvent différents chez les femmes : les douleurs dans les mâchoires, le cou ou les épaules, les nausées ou la fatigue sont parfois plus marquées que les douleurs thoraciques classiques et pressantes. C’est pourquoi elles sont parfois attribuées à tort au stress ou à l’anxiété. La peur ou la honte empêchent parfois les femmes de chercher rapidement une aide médicale. En outre, une fois le diagnostic posé, les femmes reçoivent trop souvent un traitement sous-optimal. Le risque de décès par infarctus est plus élevé chez les femmes, ce qui s’explique probablement par le fait qu’elles consultent souvent trop tardivement. L’augmentation des crises cardiaques chez les jeunes femmes au cours de la dernière décennie est alarmante. Leur pronostic est particulièrement mauvais.
Il est remarquable que dans au moins 6 % des crises cardiaques, aucune obstruction n’est identifiée dans les artères coronaires. On parle alors d’un « infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstruées » ou « MINOCA ». Il n’est pas toujours facile de déterminer comment les lésions du muscle cardiaque se sont produites. Il existe plusieurs mécanismes. Parfois, par exemple, il s’agit d’une constriction passagère des vaisseaux sanguins. Le MINOCA est jusqu’à trois fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes. Le traitement dépend de la cause (si elle peut être décelée) et le pronostic est similaire ou légèrement meilleur que celui de la crise cardiaque classique.
Lorsqu’une telle déchirure se produit, le sang s’accumule dans la paroi d’une artère coronaire, la rendant si épaisse qu’elle peut comprimer l’intérieur du vaisseau. Le flux sanguin peut alors être tellement restreint qu’une crise cardiaque se produit. Bien que la DSAC soit une cause relativement rare d’infarctus, on pense qu’elle est responsable d’un quart à un tiers des infarctus du myocarde chez les femmes de moins de 50 ans et de plus de 40 % des infarctus du myocarde pendant la grossesse. Souvent, des conditions ou des facteurs sous-jacents jouent un rôle, comme certaines maladies du tissu conjonctif (par exemple la displasie fibromusculaire). Le diagnostic n’est pas toujours facile (il nécessite parfois une imagerie très spécifique) et passe souvent inaperçu. Heureusement, le vaisseau sanguin se guérit souvent de façon spontanée.
Prévention
Afin d’améliorer le pronostic des femmes, la prévention est importante, avant tout en prêtant attention aux facteurs de risque et en s’y attaquant. Quels sont-ils ?
Facteurs de risque classiques de la maladie coronarienne
Ce sont les mêmes que chez les hommes : hypertension artérielle (pression artérielle élevée), dislipidémie (taux élevé de cholestérol et/ou de triglycérides), diabète, tabagisme, obésité, alimentation malsaine et activité physique insuffisante. Chez les femmes, le risque de crise cardiaque en cas d’hypertension est encore plus élevé que chez les hommes. Les femmes diabétiques sont aussi proportionnellement plus susceptibles de souffrir d’une maladie coronarienne, surtout si elle se développe à un jeune âge. Les femmes présentant une glycémie à jeun élevée pendant la grossesse doivent faire l’objet d’une surveillance étroite, car elles présentent un risque plus élevé de développer un diabète plus tard dans leur vie, et donc aussi une maladie coronarienne. La dislipidémie est souvent traitée de manière inadéquate chez les femmes. L’obésité et une activité physique insuffisante sont plus souvent observées chez les femmes. Les femmes fument généralement moins que les hommes, mais dans de nombreux endroits, le tabagisme est en augmentation, surtout chez les femmes jeunes. Le tabagisme augmente le risque de maladie cardiovasculaire chez les femmes d’environ 25 % de plus que chez les hommes.
Facteurs de risque spécifiques aux femmes
En moyenne, une crise cardiaque survient 9 ans plus tard chez la femme que chez l’homme. Le risque augmente sensiblement après la ménopause, où l’on observe aussi généralement une augmentation des taux de cholestérol défavorables. Une ménarche et/ou une ménopause précoces, ainsi qu’une première naissance tardive, contribuent à ce risque. Un lien est suspecté entre la production et/ou l’administration d’hormones sexuelles et les mécanismes de développement de la maladie coronarienne. De nombreuses pathologies liées à la grossesse sont également associées à un risque accru : pré-éclampsie, diabète gestationnel et naissance prématurée. La contraception hormonale est généralement sûre, mais la prudence est de mise si plusieurs autres facteurs de risque sont présents.
La dépression est un facteur de risque de maladie coronarienne et est associée à un pronostic plus défavorable après un infarctus du myocarde. Sur le plan psychosocial, les femmes vivent parfois des situations plus difficiles, ce qui peut contribuer à l’anxiété et à la dépression. Elles sont aussi souvent défavorisées en termes de revenus et d’accès aux ressources, ce qui affecte leur bien-être et leur santé. L’illettrisme en matière de santé est plus fréquent chez les femmes, ce qui peut jouer en leur défaveur. Les femmes sont plus fréquemment sujettes à des violences sexuelles, qui sont associées à une incidence plus élevée de maladies coronariennes par le biais d’effets physiques directs (par exemple, le stress chronique) mais aussi indirects (par exemple, l’effet sur la santé mentale, un mode de vie malsain). Le graphique présente un aperçu des facteurs de risque.
Conclusion : il faut accorder plus d’attention aux femmes en cardiologie
Les maladies cardiovasculaires chez les femmes restent sous-étudiées, sous-reconnues et donc insuffisamment traitées. La Société européenne de cardiologie est consciente du problème et tente de soutenir les initiatives allant dans ce sens. Elle appelle à une intensification des recherches sur les maladies cardiovasculaires chez les femmes et sur les affections qui les touchent, telles que la pré-éclampsie et la cardiomyopathie du péripartum (insuffisance cardiaque au moment de l’accouchement). Elle appelle à des efforts visant à améliorer la représentation des femmes dans les essais cliniques et à mieux mettre en évidence les aspects et les résultats spécifiques au genre. Des campagnes de sensibilisation auprès du grand public et des femmes en particulier devraient permettre de mieux faire connaître les facteurs de risque et les symptômes des maladies cardiovasculaires. Des programmes de formation pour les médecins et les agents de santé seront mis en place afin d’identifier plus rapidement et mieux les symptômes chez les femmes et d’appliquer une prévention et un traitement corrects. L’accent est également mis sur le fait d’accroître la représentation des femmes dans les services de cardiologie, y compris aux postes de direction.
Basé en partie sur une déclaration officielle de la Société européenne de cardiologie et VOGEL B et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet. 2021;397(10292):2385-2438.
