Il est vrai que la pratique régulière d’un exercice physique produit un effet bénéfique de protection contre les maladies cardio-vasculaires par son influence favorable sur toute une série de facteurs de risque «classiques». L’activité physique est conseillée comme moyen de contrôler la pression artérielle, les sujets actifs veillent généralement à leur alimentation, évitent de prendre du poids, ont moins de diabète de type 2, leur taux de «mauvais» cholestérol est plus bas et le «bon» cholestérol plus élevé, et ils s’abstiennent généralement de fumer…De plus, la pratique d’un sport ou, du moins, d’une activité physique modérée est un bon moyen d’échapper pour un temps aux soucis de la vie familiale et professionnelle, ce qui permet de réduire ce fameux «stress» ! Les Romains le savaient déjà, eux qui ont inventé l’adage «Mens sana in corpore sano».Il s’agit d’un effet indirect de l’activité physique qui intervient par le biais de la modification dans le bon sens de la plupart des autres facteurs de risque modifiables. Toutefois, on peut actuellement affirmer que l’exercice physique régulier a probablement un effet favorable direct, indépendamment des autres facteurs de risque. Cette action directe de l’activité physique n’a pas été facile à mettre en évidence. Il n’était pas pensable de réaliser dans ce domaine des études prospectives, randomisées, mais on dispose de très nombreuses études épidémiologiques d’observation qui ont démontré que, par rapport à des sujets sédentaires, les actifs avaient moins de maladies cardio-vasculaires et décédaient moins souvent de causes cardiaques, à condition d’avoir une activité physique suffisante et de maintenir un style de vie «actif» pendant toute la vie.

Récemment, une vaste étude épidémiologique portant sur plus de 29.000 sujets provenant de 52 pays différents dans le monde entier a montré que 9 facteurs suffisent à «expliquer» 90% des cas d’infarctus du myocarde. Parmi ces facteurs de risque confirmés, on trouve l’inactivité physique. Si on regroupe toutes ces observations, on peut affirmer que, par rapport aux sujets actifs, les oisifs ont un risque de maladie cardio-vasculaire multiplié par deux, indépendamment des autres facteurs de risque.

Comment peut s’expliquer l’effet favorable direct d’une activité physique régulière, quels en sont les mécanismes ? Ceux-ci ne sont pas encore complètement élucidés, mais ils sont probablement plusieurs :

• augmentation de la réserve contractile du muscle cardiaque,
• utilisation préférentielle du système nerveux autonome parasympathique qui ralentit le cœur et le rend moins vulnérable aux arythmies
• diminution de l’agrégation des plaquettes sanguines et de la thrombose coronarienne
• effet protecteur sur l’endothélium, cette fine couche unicellulaire qui tapisse la face interne des artères et leur permet de se dilater. L’activité physique, à ce niveau, exerce un effet qui est exactement l’opposé des effets produits par l’excès de cholestérol, le diabète, le tabagisme qui abîment plutôt cet endothélium vasculaire.

De toute façon, quels que soient les modes d’action de l’activité physique expliquant son effet cardio-protecteur, ce n’est pas très important d’un point de vue de la santé publique. Ce qu’il faut retenir, c’est que pour avoir un «bon» cœur et vivre longtemps, il convient de «bouger», et ne pas se poser trop de questions.

Tous les types d’activités physiques sont recommandés, étant susceptibles de réduire le risque cardio-vasculaire. La nature des exercices choisis dépendra des goûts et des possibilités de chacun. En règle générale, il faut préférer les exercices de type «dynamique» ou «isotonique», c’est-à-dire comportant le déplacement rythmé de grandes masses musculaires avec rapport élevé entre l’énergie aérobie et l’énergie anaérobie mise en œuvre. Des exemples classiques sont les sports d’endurance tels que cyclisme, course à pied, natation, ski de fond et aviron qui comportent plus de 70% d’énergie aérobie. Ces types d’effort développent la capacité aérobique, produisent une augmentation du débit d’éjection consécutif à la dilatation de la cavité du ventricule gauche. Les exercices de type «isométrique» sont ceux qui au contraire entraînent le développement de force considérable aux dépens d’un faible déplacement musculaire. Le prototype en est l’haltérophilie mais d’autres sports de «résistance» comportent en proportion variable des efforts de ce type qui peuvent provoquer une hausse tensionnelle importante et une hypertrophie concentrique des parois du ventricule gauche. Des exemples en sont tous les sports avec des efforts intenses et de brève durée (sprint, nage rapide sur 100 mètres, lutte, judo) mais aussi des sports de raquette (tennis, squash) et d’équipe (football, basket-ball).L’intensité de l’exercice est également un élément à prendre en compte lors de la pratique sportive. Certains sports sont évidemment plus exigeants que d’autres, mais on peut également pratiquer un sport donné à des niveaux d’intensité très différents (marche, jogging, cyclisme, tennis en simple ou en double…).Des tables existent qui indiquent les valeurs de consommation d’énergie exprimées en kcal/min en fonction du sexe et du poids corporel.

La préparation à la pratique sportive doit être réalisée en suivant quelques règles élémentaires dont la plus importante est la progressivité des exercices. La période d’adaptation à l’effort demande de 3 à 5 semaines selon la condition physique de départ. On préconise souvent la réalisation d’exercices physiques selon le principe de «l’interval training», c’est-à-dire l’alternance de courtes pointes d’exercice intense (par exemple course pendant 5 à 10 minutes) et d’exercices plus légers (marche à allure normale).

La durée et l’intensité des exercices nécessaires pour produire des effets cardio-vasculaires mesurables sont celles qui permettent d’atteindre une fréquence cardiaque égale à 70% au moins de la fréquence cardiaque maximale. Celle-ci peut être estimée comme égale à 220-l’âge, par exemple chez un sujet de 50 ans : 220-50=170, donc la fréquence cardiaque d’entraînement : 70% de 170= 120/minute. La limite supérieure de la fréquence cardiaque d’entraînement peut être estimée par la formule : 190-l’âge, dans notre exemple chez un sujet de 50 ans : environ 140/minute. Si l’on dispose des résultats de la consommation maximale d’oxygène mesurée au cours d’un test d’effort, la fréquence cardiaque d’entraînement est celle qui correspond à 60-80% de la VO2 max. Les résultats de l’entraînement peuvent être évalués par la réponse cardiaque : diminution des pulsations au repos de 10 à 15/minute, augmentation de la tolérance subjective aux efforts d’intensité croissante. Une adaptation optimale est en général obtenue après 3 à 5 mois d’entraînement.

Les recommandations destinées à la population générale peuvent être trouvées dans une déclaration de consensus émanant d’un symposium intitulé «Belgium on the move» organisé en 2000 par la Fédération Belge contre le Cancer en association avec d’autres organismes dont la Ligue Cardiologique Belge.

Voici ses recommandations :

• Tous les jeunes de 6 à 20 ans doivent pratiquer une activité physique modérée chaque jour de la semaine durant 60 minutes. Pour les personnes inactives, il est conseillé de commencer par 30 minutes par jour. Dans un même temps, des exercices plus intenses doivent être effectués deux fois par semaine, axés sur l’entretien ou l’amélioration de la forme physique.
• Tous les adultes de 20 à 64 ans doivent pratiquer une activité physique modérée trois à cinq fois par semaine pendant 30 minutes. La durée totale d’activité peut être obtenue par l’accumulation de périodes d’exercices de 10 minutes. En outre, les adultes doivent effectuer deux à trois fois par semaine des exercices en vue d’améliorer ou d’entretenir leur force, leur souplesse et leur état osseux.
• Toutes les personnes âgées de 65 ans et plus doivent insérer une activité physique de légère à modérée dans leur cadre de vie quotidienne. En outre, ils doivent effectuer des exercices visant à entretenir ou améliorer la force musculaire, la souplesse, l’équilibre et la coordination œil-main.

Ceci me paraît assez difficile à retenir ! On sait qu’un effort de marche à vive allure permet à la plupart des adultes d’atteindre une fréquence cardiaque proche de la valeur maximale. De la sorte, une règle simple est de préconiser 30 minutes de marche quotidienne à bonne allure, par exemple celle que vous impose la promenade de votre grand chien, ou une allure suffisante pour «mouiller sa chemise» en restant en deçà du seuil de l’essoufflement. Chez les personnes âgées, marche régulière, natation et activités de jardinage sont recommandées.

Une question importante est celle du niveau de l’activité physique nécessaire et suffisante pour produire un effet favorable de prévention cardio-vasculaire.Il est certain qu’un peu d’exercice vaut mieux que pas d’exercice du tout. On discute encore cependant de savoir s’il faut s’adonner à des exercices vigoureux ou si une activité plus légère, de loisir, peut suffire.

Une étude américaine a initialement fixé à 2000 kcal par semaine le seuil de dépense énergétique à partir duquel on observe une réduction substantielle du risque coronarien. Cela correspond à environ 3 heures de jogging hebdomadaire, ou 1h15 de marche quotidienne à allure normale, ou 30 à 40 minutes de marche à vive allure. Une étude allemande a confirmé ces données : au moyen d’angiographie coronaire quantitative, on a vu la régression de lésions coronariennes chez des sujets dont la dépense énergétique atteignait 22000 kcal/semaine, soit environ 5 à 6 heures hebdomadaires d’exercice physique assez intense.

D’autres études ont démontré qu’une activité physique régulière menée à un moindre degré d’intensité pouvait également produire un effet cardio-protecteur. L’étude américaine MRFIT a suggéré qu’une dépense énergétique de 1050 à 2100 kcal par semaine, avec des activités d’intensité modérée telles que marche et bricolage, a un effet bénéfique aussi marqué qu’une quantité modérée d’exercices vigoureux. Une étude britannique a montré que, chez 7735 hommes d’âge moyen suivis pendant une période de huit ans et indemnes de cardiopathie, la pratique d’une activité physique modérée s’accompagnait d’une réduction de 50% du risque d’infarctus du myocarde et de décès cardiaque. Activité physique modérée signifiait dans cette étude un sport pratiqué régulièrement au moins une fois par semaine, ou des activités physiques légères hebdomadaires, par exemple marche régulière ou activités de jardinage. Par contre, chez les sujets pratiquant un sport vigoureux à raison de 3 fois par semaine au moins, le risque d’incidents coronariens avait plutôt tendance à augmenter.

Enfin, pour rendre les choses encore plus complexes, une étude de cohorte publiée en 2002, portant sur un suivi de 44.452 hommes des services de santé américains, a montré une espèce de relation «dose-effet» de l’activité physique. Chez les sujets qui courent plus d’une heure par semaine, le risque de maladie coronaire diminue de 40%, la musculation pendant au moins 30 minutes par semaine diminue le risque de 23% tandis qu’une demi-heure de marche d’un pas alerte par semaine diminue le risque de 18%.

Que retenir de tout ceci ?

Le conseil que l’on peut donner à la population est de s’adonner à des exercices physiques réguliers avec modération. Et l’on retrouve ici la recommandation pour les adultes d’une activité physique modérée, par exemple la marche à bonne allure, au moins 30 minutes chaque jour si possible. Pour les personnes qui désirent pratiquer des exercices plus vigoureux, il faut conseiller de demander un avis préalable à son médecin, en fonction de l’âge et de l’état de santé.

Il n’y a pas vraiment de sports déconseillés pour le cœur en tant que tels. Tout dépend de son état cardiaque, de son niveau de capacité physique et de son âge. Nous avons déjà vu la différence entre sports d’endurance avec exercices dynamiques à préférer aux sports de résistance avec exercices isométriques, bien que chez un sujet en bonne santé un certain mélange des deux types d’activité n’est pas proscrit. L’attention des médias a été focalisée sur certains sports qui semblaient comporter un risque cardiaque plus important, par exemple le squash en Grande Bretagne, le football et le cyclisme en Italie, le basket-ball aux Etats-Unis etc. En fait, le nombre rapporté d’arrêts cardiaques pendant le sport dépend davantage de la popularité de ce type de sport dans le pays concerné, donc du nombre de pratiquants, et de la façon dont les cas sont dépistés par les fédérations sportives. Bien entendu, l’intensité du sport intervient également : on sait qu’une demi-heure de squash équivaut à une heure de tennis en simple en ce qui concerne la dépense énergétique !Chez les sujets porteurs d’une cardiopathie – cardiopathie congénitale ou acquise – le type de sport devra être soigneusement choisi en fonction du type de cardiopathie. Le cardiologue doit être consulté et il se basera sur un ensemble de recommandations internationales concernant quel type de sport est autorisé pour tel type de maladie cardiaque.

Après un incident cardiaque majeur tel que infarctus du myocarde, l’activité physique reste autorisée et même conseillée car elle intervient également pour réduire le risque de récidives ou complications, ce qu’on appelle la «prévention secondaire».L’exercice physique fait partie de la réadaptation cardiaque dans les 6 mois qui suivent un infarctus du myocarde. La meilleure façon de réaliser cette réadaptation est de participer aux séances pluridisciplinaires organisées dans un des centres de réadaptation cardiaque agréées par l’INAMI. Au terme des 45 séances qui font la part belle aux exercices physiques menés par des kinésithérapeutes spécialisés dans le domaine cardiaque, on observe une augmentation de la capacité physique davantage liée aux effets périphériques d’adaptation métabolique et hémodynamique qu’à un accroissement de la fonction contractile du myocarde.

Plusieurs études regroupant un nombre suffisant de patients ont démontré un effet favorable de réduction de 20 à 25% de la mortalité cardio-vasculaire mais pas d’effet significatif sur les récidives d’infarctus.

Après l’époque de la réadaptation cardiaque post-infarctus, la poursuite d’une activité physique est toujours conseillée, éventuellement par la participation aux activités de «coronary clubs» où une certaine supervision médicale est assurée, ou même de façon autonome, en choisissant un niveau d’activité modérée, en se méfiant des sports vigoureux ou de l’esprit de compétition qui amèneraient les patients à dépasser les potentialités de leur capacité physique et risqueraient de provoquer des arythmies dangereuses.