Artikel van Dr Descamps
U hebt al sinds uw kindertijd een hoog cholesterolgehalte, u hebt een ouder die vóór de leeftijd van 55 jaar een cardiovasculair accident kreeg, er zijn leden van uw familie die zeggen dat ze een cholesterolgehalte hebben dat hun arts aan het schrikken maakte: dan hebt u redenen om te denken dat uw familie mogelijk getroffen is door familiale hypercholesterolemie en dat het tijd is om u daar zorgen over te maken.
Wat is familiale hypercholesterolemie?
Familiale hypercholesterolemie (FH) is een relatief veel voorkomende erfelijke aandoening; ze treft ten minste 1 op 400 mensen, wat neerkomt op bijna 25.000 in België. Het karakteriseert zich door een zeer hoog cholesterolgehalte en LDL-fractie (de “slechte cholesterol”) vanaf de prille kindertijd: totaal cholesterolgehalte van meer dan 300 mg/dl en LDL-cholesterolgehalte vaak hoger dan 190 mg/dl. Door die hoge cholesterolwaarden is bij dragers van deze ziekte het risico van een cardiovasculaire aandoening hoog en al op zeer jonge leeftijd aanwezig: sommigen ontwikkelen een infarct van de hartspier vanaf hun 20ste, anderen een cerebrovasculair accident vanaf hun 40ste.
Eerst even over cholesterol en de circulatie ervan in het bloed in de vorm van LDL
Cholesterol is een “vet” en is dus in tegenstelling tot glucose niet oplosbaar in bloed. Het circuleert in het bloed dan ook alleen “ingesloten” in microscopische deeltjes (te vergelijken met wat men krijgt wanneer men olie en water mengt tot een emulsie). In het bloed zijn die deeltjes gestabiliseerd door een eiwit dat men apolipoproteïne B noemt; de deeltjes zelf zijn “lipoproteïnen”.
Hoe kan het cholesterolgehalte zo hoog zijn zonder excessen in de voeding?
Familiale hypercholesterolemie ontwikkelt complicaties bij mensen die gezond leven en een evenwichtig voedingspatroon hebben! Dat is een van de onrechtvaardigheden van deze ziekte! In tegenstelling tot wat men ook hoort en ook al klopt het dat de cellen van het menselijk organisme voor meer dan 60% bijdragen aan het cholesterol in het bloed, produceren deze mensen niet meer cholesterol dan alle anderen. Hun probleem is dat ze het cholesterol dat ze aanmaken niet in voldoende mate afvoeren. Het mechanisme waarmee de lever cholesterol afvoert is goed bekend sinds het werk van Nobelprijswinnaars Brown en Goldstein. Wat zij ontdekten was dat elke cel van de lever aan de oppervlakte bedekt is met “LDL-receptoren”.
Die receptoren zijn net kleine “vangnetjes” gemaakt van eiwit, die de LDL-deeltjes moeten vangen en het daardoor mogelijk maken dat ze in de levercel dringen (wat men endocytose noemt) en kunnen worden afgeleid naar het lysosomaal systeem. Dat is het systeem dat celafval opruimt. Om door zo’n receptor te kunnen worden gevangen, moet het LDL-deeltje herkend worden zoals een sleutel zijn specifiek slot herkent. De gevangen deeltjes worden in het lysosomaal systeem van de cel ontbonden en de onderdelen, waaronder de cholesterolmoleculen, worden vervolgens afgevoerd naar de galwegen (in de gal) en vandaar naar het darmkanaal, zodat ze met de stoelgang uit het lichaam verdwijnen. Bij een patiënt met familiale hypercholesterolemie schort er iets aan de herkenning tussen LDL-deeltjes en hun receptoren, omdat de patiënt van zijn vader of moeder een mutatie heeft geërfd op een van zijn genen die het LDL-receptoreiwit codeert, het eiwit “APOB”. Zelfs een miniem mankement volstaat om het mechanisme te blokkeren: de LDL-deeltjes worden dan niet meer naar behoren gevangen en er wordt niet genoeg cholesterol afgevoerd. Resultaat: het cholesterolgehalte bedraagt het dubbele van wat men normaal meet.
Hoe ontwikkelen zij hart- en vaataandoeningen op zulke jonge leeftijd, zelfs zonder risicofactor?
Aangezien het om een genetische stoornis gaat, is er al van bij de geboorte iets mis met het mechanisme dat cholesterol afvoert. Pasgeborenen die drager zijn van een mutatie van familiale hypercholesterolemie, hebben een LDL-cholesterolgehalte dat twee keer zo hoog is als bij andere kinderen, en zet zich voort doorheen de hele kindertijd en ook op volwassen leeftijd. De slagaderwanden worden aan die hogere gehalten blootgesteld en hopen vroeger en sneller LDL-deeltjes op, die een ontstekingscascade op gang brengen en atheroscleroseplaques vormen. Uit studies blijkt dat er al vanaf de leeftijd van tien jaar aanzienlijker verdikkingen van de slagaderwanden aanwezig zijn. Hoge waarden voor deze risicofactor, zelfs zonder dat er sprake is van andere risicofactoren (roken, hoge bloeddruk, diabetes …), volstaan om cardiovasculaire aandoeningen te veroorzaken op jonge leeftijd. Zonder de juiste behandeling zullen 50% van de mannen en 30% van de vrouwen een cardiovasculaire aandoening krijgen voor ze 55 jaar oud zijn.
De geniepigheid van familiale hypercholesterolemie!
Ondanks de zeer hoge cholesterolgehalten vanaf de geboorte, blijft FH jarenlang onmerkbaar en zonder symptomen, om zich dan plots met een zwaar incident (infarct, CVA, overlijden…) te manifesteren, als de spreekwoordelijke donderslag bij heldere hemel. De getroffen personen vermoeden niets, hebben een normaal lichaamsgewicht en een gewone manier van leven, voelen geen enkel symptoom tot het drama toeslaat. Die “geniepigheid” van FH verklaart waarom de aandoening in de courante praktijk zo moeilijk te diagnosticeren valt.
Wie zou er immers aan denken iemands cholesterol te meten vóór diens 30ste levensjaar? En toch is dat wat zo vroeg mogelijk moet gebeuren in families waar zich in de loop der generaties bij herhaling veel hart- en vaatproblemen voordoen (en vooral als dat op jonge leeftijd gebeurt) of als er al familieleden zijn bij wie hoge cholesterolwaarden zijn gevonden.
Hoe beter omgaan met FH?
Het cholesterolgehalte meten volstaat! Het moet alleen op tijd gebeuren, indien mogelijk als men nog geen 20 jaar oud is. Is het cholesterolgehalte hoog, dan zullen criteria zoals de cardiovasculaire voorgeschiedenis van de familie, cholesterolophoping die zichtbaar is aan het oog (arcus lipoides) of voelbaar aan de pezen (meer bepaald de achillespees, men spreekt dan van peesxanthomen) de richting van de diagnose helpen te bepalen, eventueel te bevestigen met een genetische test.
Daarna zal het voorschrijven van doeltreffende en makkelijk toegankelijke behandelingen, vanaf tienjarige leeftijd en soms nog vroeger, veel drama’s voorkomen. Want, en dat is goed nieuws voor, nochtans een genetische aandoening, in tegenstelling tot de meeste andere genetisch bepaalde ziekten zijn er behandelingen voor! Die bestaan uit het voorschrijven van statine, vaak in combinatie met ezetimib, twee geneesmiddelen die al meer dan 20 jaar gebruikt worden om hypercholesterolemie te behandelen in de hele bevolking. Hun werkingsprincipe en hun doeltreffendheid zijn dus welbekend. Een statine verlaagt de productie van cholesterol, ezetimib vermindert de opname van cholesterol door de darm. Uit studies die sinds de jaren 1990 in Nederland worden verricht, blijkt dat men het hoog cardiovasculair risico van deze patiënten compleet kan uitschakelen door het cholesterolgehalte te normaliseren vanaf tien jaar.
Bedoeling is een LDL-cholesterolgehalte van minder dan 135 mg/dl vóór men 18 is, om deze patiëntjes op dezelfde lijn te krijgen als hun leeftijdgenoten. Wordt de diagnose later gesteld, op volwassen leeftijd, dan is de richtwaarde voor LDL-cholesterol lager (minder dan 70 mg/dl) om de achterstand in te halen en de letsels te corrigeren die er in de loop der jaren al gekomen zijn.
Conclusies
Familiale hypercholesterolemie is een vaak voorkomende genetische aandoening die verband houdt met een zeer hoog cholesterolgehalte en een vroegtijdig cardiovasculair risico. Het goede nieuws is dat ze makkelijk te behandelen is, maar het is van belang heel vroeg voor complicaties optreden te starten. Wordt bij iemand de diagnose gesteld, dan is het belangrijk die informatie te verspreiden binnen de familie. Zolang FH te weinig gediagnosticeerd en te weinig behandeld wordt, zullen hele families nodeloos blijven lijden aan vroegtijdige morbiditeit en mortaliteit door hartkwalen. Met zeer doeltreffende en volstrekt doenbare middelen om de diagnose van FH te stellen en de ziekte te behandelen, zou deze kringloop van vroegtijdige overlijdens voorgoed stopgezet kunnen worden.
