Article du Docteur Descamps
Vous avez un cholestérol très élevé depuis l’enfance, vous avez un parent qui a eu un accident cardiovasculaire avant 55 ans, certains membres de votre famille vous disent qu’ils ont un taux de cholestérol qui a effrayé leur médecin, il est temps de songer à la possibilité que votre famille soit atteinte d’une hypercholestérolémie familiale et qu’il est temps de vous en inquiéter.
Qu’est-ce que l’hypercholestérolémie familiale ?
L’hypercholestérolémie familiale (HF) est une maladie génétique relativement fréquente, qui touche au moins 1 personne sur 400, soit près de 25.000 personnes en Belgique. Elle se caractérise par des taux très élevés de cholestérol et de sa fraction « LDL » (le « mauvais cholestérol ») dès la prime enfance : taux de « cholestérol total » souvent supérieur à 300 mg/dl et taux de cholestérol LDL souvent supérieur à 190 mg/dl. Du fait de ces taux élevés, les personnes portant cette maladie soufrent d’un risque dramatiquement précoce et élevé de maladie cardiovasculaire : certaines développent un infarctus du myocarde dès l’âge de 20 ans, d’autres un accident vasculaire cérébral dès l’âge de 40 ans.
Petit rappel sur le cholestérol et son transport dans le sang sous forme de LDL
Etant une « graisse » non soluble dans le sang (comme l’est, au contraire, le glucose), le cholestérol circule uniquement dans le sang à l’intérieur de particules microscopiques (comme celles que l’on crée quand on mélange de l’huile et de l’eau pour former une émulsion). Dans le sang, ces particules sont stabilisées par une protéine appelée apolipoprotéine B et sont dès lors appelées « lipoprotéines ».
Comment le cholestérol peut-il être si élevé en l’absence d’excès alimentaire ?
L’hypercholestérolémie familiale développe ses complications chez des personnes ayant une vie saine et une alimentation équilibrée ! C’est là une des injustices de la maladie ! Contrairement à ce qu’on entend aussi et même s’il est vrai que les cellules de l’organisme humain contribuent pour plus de 60% du cholestérol sanguin, ces personnes ne produisent pas plus de cholestérol que toutes les autres. Le problème chez ces personnes est qu’elles n’éliminent plus assez le cholestérol qu’elles produisent. Le mécanisme d’élimination du cholestérol par le foie est bien connu depuis les travaux des Prix Nobel Brown et Goldstein. Ce qu’ils ont découvert était que le foie est couvert, à la surface de chacune de ses cellules, de « récepteurs des LDL ».
Ces récepteurs, espèces de petits « filets de pêche» protéiques, chargés de capter les particules LDL permettent l’entrée (appelée « endocytose ») de ces particules dans la cellule hépatique et leur orientation vers le système lysosomial qui est le système de nettoyage des déchets cellulaires. Pour être captée par son récepteur, la particule LDL doit être reconnue comme une clef reconnait spécifiquement sa serrure. Une fois captées, les particules sont désagrégées dans le système lysosomial de la cellule et ces éléments dont les molécules de cholestérol sont ensuite évacuées vers les voies biliaires (dans la bile) puis vers l’intestin où ils seront éliminés dans les selles. Chez le patient ayant une hypercholestérolémie familiale, c’est la reconnaissance entre particules LDL et leur récepteur qui ne marche plus, parce que ce patient a hérité de son père ou de sa mère une mutation sur un de ses gènes codant la protéine «récepteur des LDL» ou la protéine « APOB ». Un défaut même minime suffit à enrayer le mécanisme, les particules LDL ne sont plus captées proprement et le cholestérol n’est plus éliminé suffisamment. Le taux de cholestérol LDL atteint le double de celui que l’on rencontre habituellement.
Comment développent-ils des maladies cardiovasculaires si jeunes même en l’absence de facteur de risque ?
Comme il s’agit d’un trouble génétique, le mécanisme d’élimination du cholestérol fait défaut depuis la naissance. Déjà chez les nouveau-nés portant une mutation de l’hypercholestérolémie familiale, les taux de cholestérol LDL sont le double des taux observés chez les autres enfants, et cette différence se perpétue tout au long de l’enfance puis de l’âge adulte. Ainsi, les parois de artères, exposées à ces taux plus élevés, accumulent-elles plus tôt et plus vite des particules LDL qui vont déclencher une cascade inflammatoire, produisant des plaques d’athérosclérose. Des études ont démontré la présence d’épaississements plus importants des parois artérielles dès l’âge de 10 ans. Des taux très élevés de ce facteur de risque, même isolés, c’est-à-dire en l’absence d’autres facteurs de risque (tabac, hypertension, diabète…) suffisent ainsi à provoquer des maladies cardiovasculaires à un âge précoce. Sans traitement approprié, 50% des hommes développeront une maladie cardiovasculaire avant l’âge de 55 ans (30% chez les femmes).
Le caractère sournois de l’hypercholestérolémie familiale !
Malgré les taux très élevés de cholestérol depuis la naissance, l’HF reste silencieuse et asymptomatique pendant des années avant de se révéler par un événement dramatique (infarctus, AVC, décès…) survenant dans un ciel serein. Les personnes affectées ne se doutent de rien, ont un poids normal, un mode de vie normal et ne ressentent aucun symptôme, jusqu’à ce que le drame survienne. Ce caractère « sournois » de l’HF explique la difficulté du diagnostic en pratique courante.
Qui penserait en effet doser le cholestérol avant l’âge de 30 ans ? C’est ce qu’il faut pourtant faire le plus tôt possible dans les familles où de nombreux évènements cardiovasculaires se sont répétés au cours des générations (surtout s’ils survenaient à un âge précoce), ou si des membres de la famille ont déjà été diagnostiqués avec des taux très élevés de cholestérol.
Comment mieux venir à bout de l’HF ?
Un simple dosage de cholestérol suffit ! Il faut juste le faire à temps, si possible avant 20 ans. Si le cholestérol est élevé, des critères tels que l’histoire cardiovasculaire de la famille, l’accumulation visible au niveau de l’œil (présence d’arc cornéen) ou palpable au niveau des tendons (notamment le tendon d’Achille, on parle de xanthomes tendineux) aideront à orienter le diagnostic qui pourra être éventuellement confirmé par un test génétique.
Arcs cornéens et xanthomes tendineux dans l’hypercholestérolémie familiale. Les taux de cholestérol sont si élevés depuis la naissance que le cholestérol s’accumule dans des endroits insolites comme la périphérie de l’iris des yeux et les tendons (exemple : les tendons d’Achille et les tendons extenseurs du dos des mains).
Après cela, la prescription dès l’âge de 10 ans (parfois avant) de traitements efficaces et facilement accessibles éviteront beaucoup de drames. Car, ce qui est une bonne nouvelle avec cette maladie pourtant génétique, c’est que contrairement à la plupart des autres maladies génétiques, il existe des traitements ! Ceux-ci consistent en la prescription de statine, souvent associée à de l’ézétimibe, deux médicaments couramment employés depuis plus de 20 ans pour traiter l’hypercholestérolémie dans toute la population. Leur mécanisme d’action et leur efficacité sont donc bien connus. Le premier réduit la production de cholestérol et le second réduit l’absorption intestinale du cholestérol. Des études réalisées aux Pays Bas depuis les années 1990 démontrent qu’en normalisant le taux de cholestérol depuis l’âge de 10 ans, on éradique complétement le risque cardiovasculaire élevé de ces patients.
L’objectif est d’atteindre un taux de cholestérol LDL inférieur à 135 mg/dl avant 18 ans pour aligner ces petits patients aux enfants de leur âge. Si elle est diagnostiquée plus tard à l’âge adulte, la cible de cholestérol LDL est plus basse (inférieur à 70 mg/dl) afin de rattraper le retard et corriger les lésions qui se sont déjà installées au cours des années.
Conclusions
L’hypercholestérolémie familiale est une maladie génétique fréquente associée à un taux de cholestérol très élevé et un risque cardiovasculaire précoce. La bonne nouvelle est qu’elle est facilement traitable, mais il est important de commencer le traitement très tôt avant que ne surviennent les complications. Il est important lorsque le diagnostic est fait chez une personne de diffuser cette information au sein de la famille. Tant que l’HF reste sous-diagnostiquée et sous-traitée, des familles entières continueront de souffrir inutilement d’une morbidité et mortalité prématurées par maladie cardiaque. Avec des moyens très efficaces et tout à fait abordables pour assurer le diagnostic et le traitement de l’HF, ce cycle de décès précoces pourrait être définitivement arrêté.
