Avec le vieillissement de la population, dû aux progrès de la médecine, et à l’amélioration des conditions de vie, de plus en plus de personnes atteignent les quatre-vingts et nonante ans.
Au cours des 3-4 dernières décennies, on a vu émerger des problèmes cardiaques considérés antérieurement comme rares, et assez typiquement liés à l’âge très avancé : il s’agit de la : « sténose aortique dégénérative », de la « fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) », et de « l’insuffisance cardiaque », et en particulier la forme d’insuffisance cardiaque à fonction systolique (la contraction) préservée.
Si les facteurs de risque cardio-vasculaires bien connus (tabac, hypertension, cholestérol, diabète, obésité, sédentarité…) vont provoquer, s’ils ne sont pas combattus et contrôlés, des problèmes coronariens (angine de poitrine, infarctus), et des problèmes artériels périphériques (accident vasculaire cérébral, artérite des membres inférieurs) dès l’âge moyen (40-70 ans), ces mêmes facteurs de risque ont un effet plus lent, ne se manifestant franchement que vers les 80 ans, sur d’autres structures cardiaques :

1. La sténose aortique dégénérative
La valve aortique présente, à cause de ces facteurs de risque, un lent processus de durcissement (la fibrose), qui réduit l’ouverture (processus appelé sténose) des membranes valvulaires normalement très souples. Le sang, passant à plus grande vitesse tant que le débit sanguin reste normal, va produire un son caractéristique que le médecin peut facilement percevoir au stéthoscope, qu’on appelle un souffle systolique, à caractère « râpeux », non musical. Ceci peut être clairement confirmé par l’échocardiographie.
Ce durcissement progressif s’aggrave par l’incorporation de calcium, rendant ces membranes quasi immobiles, comme bloquées. Lorsque l’ouverture, qui normalement dépasse 3 cm², devient inférieure à 1 cm², l’effort que doit fournir le muscle cardiaque pour faire passer le débit sanguin normal au travers de cette valve malade, devient trop important et dépasse ses réserves de contractilité. Cela va se manifester par de l’essoufflement disproportionné pour des efforts de moins en moins importants, une douleur dans la poitrine à l’effort, analogue à l’angine de poitrine, et aussi des tendances syncopales survenant à l’effort. On estime qu’en Belgique, un octogénaire sur 10 est atteint de sténose aortique sévère.
Ces symptômes doivent absolument être pris au sérieux et déclarés sans attendre au médecin, sans quoi la défaillance cardiaque et le décès à brève échéance sont inexorables.
Heureusement, il est possible de suivre facilement l’évolution de la sténose aortique tant qu’elle reste asymptomatique et d’informer le patient de ces symptômes d’alerte, mais aussi de le tester à l’effort, de vérifier par le dosage sanguin d’un marqueur cardiaque (Nt proBNP) si le muscle cardiaque reste en bon état, et de mesurer par scanner la quantité de calcium incorporé dans la valve, pour définir le meilleur moment pour intervenir.
En effet, au stade actuel, il n’y a pas encore de moyen d’ « assouplir » la valve par des médicaments ou d’autres techniques, et la seule solution est de la remplacer : heureusement, ce remplacement peut actuellement se faire sans devoir recourir à une intervention chirurgicale lourde, mais en introduisant par les vaisseaux une petite valve « comprimée » sur un cathéter, qui se déploie et vient s’incruster dans la valve malade (cette intervention est appelée TAVI pour Trans-catheter Aortic Valve Implantation).
En conclusion, la sténose aortique de l’octogénaire est fréquente, facile à dépister et à surveiller, et de plus en plus simple à traiter.

2. La Fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV)
est une autre manifestation cardiaque qui émerge chez l’octogénaire, atteignant aussi jusqu’à 10% d’entre eux.
En cas d’anomalie de la valve mitrale, que celle-ci présente une sténose et/ou une régurgitation, la pression sanguine plus élevée dans l’oreillette gauche exerce des contraintes sur les parois, favorisant des dérèglements électriques, par moins bonne communication entre les cellules. Une fibrillation des oreillettes peut donc apparaître précocement dans cette situation, chez des individus parfois fort jeunes.
En l’absence d’anomalie de la valve mitrale, ces dérèglements électriques n’apparaissent que plus tard dans la vie, en rapport avec le vieillissement progressif, d’autant que des facteurs de risque comme l’hypertension, le diabète, l’obésité sont présents.
La FANV, survenant chez l’octogénaire est plus difficilement réversible, vu ces processus de fibrose déjà fort avancés. Elle entraîne plusieurs conséquences, dont un risque nettement accru, 3 à 5 fois plus, d’accident vasculaire cérébral par rapport à des individus en FANV de moins de 65 ans, une moins bonne efficacité de la pompe cardiaque se manifestant par de moins bonnes performances physiques, de l’essoufflement disproportionné, de la fatigabilité rapide ; la fibrillation peut, par dilatation progressive des oreillettes, distendre les valves mitrale et tricuspide et les rendre incompétentes.
Qu’elle soit intermittente ou permanente, elle nécessite des mesures médicales, dont la plus importante est la prise d’un anticoagulant oral, heureusement nettement plus simple à prendre que par le passé.
La fibrillation auriculaire se manifeste souvent par des palpitations plus ou moins gênantes, mais peut aussi passer inaperçue.
Il est donc essentiel que lors de contrôles médicaux, chez le médecin traitant, ou chez des spécialistes, la vérification de la régularité du rythme soit effectuée. Il n’est pas encore clair si des méthodes d’auto-surveillance par des appareils (smartphones, montres) connectés sont vraiment utiles, mais c’est un domaine en pleine évolution technologique.

3. L’insuffisance cardiaque
Toutes les pathologies cardiaques (infarctus, anomalie valvulaire, anomalie du muscle cardiaque…) peuvent, si elles ne sont pas corrigées complètement, aboutir tôt ou tard à un moins bon fonctionnement global du cœur, qui ne peut plus répondre à la demande : le cœur est en quelque sorte «insuffisant» pour assurer les besoins des organes en oxygène et énergie. Il n’est donc pas étonnant que l’insuffisance cardiaque se rencontre de manière cumulative au cours des décennies les plus avancées, donc chez l’octogénaire.
Mais même si aucune pathologie cardiaque sérieuse et grave ne s’est produite au cours de la vie, les processus insidieux de fibrose pouvant envahir le muscle cardiaque vont souvent se manifester après 70 ans et culminer chez les octogénaires. Cette fibrose sera d’autant plus importante que préexistent les facteurs de risque bien connus comme l’hypertension, le diabète, l’obésité, la sédentarité…

Article du professeur émérite Jean-Luc Vandenbossche, ULB