Article du Dr. Edouard Benit, chef du service de cathétérisme cardiaque, Centre cardio-vasculaire d’Hasselt, Jessa ziekenhuis
Qu’est-ce qu’un foramen ovale perméable ?
Le foramen ovale est une ouverture entre les deux oreillettes du cœur. Ce n’est pas un trou, mais une connexion en forme de tunnel entre le côté droit et le côté gauche. Ce tunnel est formé par deux membranes lâches posées l’une contre l’autre (voir la figure ci-dessous).
Tout le monde a un foramen ovale jusqu’au moment de la naissance. Peu après la naissance, cette structure se ferme, séparant les côtés droit et gauche du cœur. Chez 25% des personnes, cette fermeture spontanée ne se produit pas ou se produit insuffisamment. Cela s’appelle un foramen ovale perméable. La grande majorité des FOP sont « innocents », sans répercussion clinique et ne nécessitent pas d’être fermés. Cependant, la petite ouverture persistante entre les deux oreillettes permet au sang de circuler de droite à gauche. Si des caillots sanguins se forment dans les veines des jambes ou des bras, ces caillots peuvent passer du côté gauche du cœur. Ces caillots se retrouvent ensuite dans les artères du corps et peuvent commencer à les obstruer. C’est ce qu’on appelle une embolie. Une embolie peut être à l’origine d’un AIT (accident ischémique transitoire) ou d’un AVC (accident vasculaire cérébral). Dans ce cas, le caillot se logera dans une des artères du cerveau et en bloquera une partie. Les patients présentant un AVC « cryptogénique » ont un FOP dans 50 % des cas. Un AVC cérébral cryptogénique désigne un AVC sans cause classique : maladie des artères carotides, fibrillation atriale, embolie cardiovasculaire, hémorragie… Les AVC cryptogéniques (AVC sans lien de causalité) représentent ± 40 % de tous les AVC ischémiques. Le risque d’embolie paradoxale est plus élevé en cas de FOP large et en présence d’un anévrisme de la cloison entre les deux oreillettes en plus du FOP.
Comment le diagnostic est-il établi ?
Une échocardiographie transthoracique avec injection de produit de contraste (micro bulles) est l’examen de base pour diagnostiquer un FOP. On voit les microbulles passer de l’oreillette droite dans l’oreillette gauche. Une échocardiographie via l’œsophage fournit des informations supplémentaires sur les caractéristiques anatomiques du FOP.
Pourquoi devoir parfois fermer le foramen ovale perméable ?
5 % des patients ayant subi un AVC cryptogénique seront victimes d’un autre AVC cryptogénique dans l’année qui suit le premier AVC, malgré la prise de médicaments destinés à liquéfier le sang. La fermeture percutanée du FOP est plus efficace que le traitement médicamenteux en prévention secondaire après un premier AVC cryptogénique, en particulier chez les patients de moins de 60 ans présentant un FOP et un anévrisme du septum interauriculaire ou un shunt important inductible.
Trois études publiées dans le New England Journal of Medicine en 2017 prouvent la supériorité de la fermeture percutanée du PFO sur le traitement antiplaquettaire chez ces patients.
Traitement
Le foramen ovale perméable peut être fermé par voie percutanée, sans chirurgie le plus souvent, avec une sorte de double parapluie (voir photo après). Ce parapluie est fabriqué dans un métal spécial, appelé Nitinol, qui est conçu pour conserver sa forme une fois mis en place. Dans cette structure métallique se trouve une membrane qui assure la fermeture du FOP.
La fermeture percutanée d’un FOP est une procédure simple avec très peu de complication. L’intervention est généralement réalisée par l’aine, sous surveillance RX (scopie) et sous surveillance échocardiographique par l’œsophage (c’est-à-dire sous anesthésie générale légère). La durée d’hospitalisation pour la fermeture d’un FOP est de 24 heures. L’ensemble de la procédure dure environ une heure.
Conclusion
La fermeture percutanée du FOP est un traitement simple, sûr et efficace, « a once in a lifetime intervention », et protège les patients contre les embolies paradoxales qui entraînent un accident vasculaire cérébral ou une embolie dans d’autres endroits que le cerveau.
Pour plus d’information scientifique
MAS JL et al. N. Engl. J. Med. 2017: 377: 1011 – 1021
SAVER JL et al. N. Engl. J. Med 2017: 377: 1022 – 1032
SONDEGAARD L et al. N. Engl. J. Med. 2017: 1033 – 1042
