Le diabète

Le diabète le plus préoccupant en matière de risque cardiovasculaire est le diabète de type 2. Ce diabète frappe avec prédilection les adultes d’âge mûr qualifiés de bons vivants en raison de leur embonpoint. Au-delà de 65 ans un Belge sur 10 présente un diabète de type 2, mais un sur deux n’a pas été dépisté.
Le nombre de diabétiques de type 2 connaîtra une croissance exponentielle au cours des prochaines années, en raison de notre mode de vie de plus en plus sédentaire, de l’augmentation de l’obésité et de nos mauvaises habitudes alimentaires.
Les complications cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité des diabétiques. La probabilité de décéder d’un infarctus est 2 à 3 fois plus élevée chez les diabétiques.
Le risque cardiovasculaire des diabétiques est lié à la fois à leur taux trop élevé de sucre dans le sang et à la présence quasi systématique d’autres facteurs de risque, notamment l’obésité et un mode de vie sédentaire.

Diabète, champion toute catégorie du risque cardiovasculaire

Les deux types de diabète

Le diabète correspond à une incapacité de l’organisme à gérer les sucres correctement, ce qui se traduit par un taux de sucre sanguin trop élevé. On distingue deux types de diabète.
Le diabète de type 1 qui se révèle tôt dans la vie et qui est en rapport avec une insuffisance de sécrétion d’insuline, une hormone sécrétée par le pancréas qui permet au sucre du sang de pénétrer dans les cellules pour les nourrir. Le traitement de cette forme de diabète consiste notamment à apporter l’insuline qui manque.
L’autre forme, le diabète de type 2, concerne les sujets qui présentent un excès de poids. Chez ces sujets, l’anomalie est une résistance des cellules de l’organisme à l’insuline, ce qui signifie qu’il faut plus d’insuline pour faire pénétrer une même quantité de sucre dans les cellules. Au départ le pancréas est capable de fournir la quantité d’insuline supplémentaire nécessaire et il est même possible de l’y aider avec certains médicaments, mais il s’épuise progressivement et, dans la majorité des cas, il faut aussi fournir de l’insuline extérieure. Pendant très longtemps ce type de diabète ne se rencontrait que chez les sujets adultes d’âge mûr présentant un degré certain d’embonpoint, mais l’épidémie actuelle d’obésité fait qu’on le rencontre désormais de plus en plus tôt, y compris chez des enfants.
Selon les estimations les plus récentes, il y aurait quelque 500 000 diabétiques de type 2 en Belgique, mais seuls 50% d’entre eux sont connus. Une situation dramatique eu égard au risque cardiovasculaire lié au diabète.

Le diabète et le système cardiovasculaire

La fragilité cardiovasculaire du diabétique s’explique de deux façons.
D’une part, l’excès de glucose dans le sang favorise le dépôt de produits anormaux dans pratiquement tous les vaisseaux, aussi bien les grosses artères, celles qui irriguent le cerveau, le cœur ou encore les membres inférieurs, dont les toutes petites artères qui irriguent par exemple la rétine ou les glomérules des reins. Ces dépôts anormaux fragilisent les vaisseaux et les rendent plus sensibles aux effets du tabac, du cholestérol et de l’hypertension artérielle.
D’autre part, le diabète augmente le risque d’hypertension artérielle, d’athérosclérose, de maladies coronariennes et d’accident vasculaire cérébral. Le risque est d’autant plus élevé que les niveaux de sucre dans le sang sont mal contrôlés par le traitement.
Chez le diabétique, le risque d’artérite (qui peut conduire à la gangrène) est multiplié par 4 à 6 et le risque d’accident vasculaire cérébral par 2 à 3.
Pour ce qui concerne l’infarctus, le danger est double, non seulement le risque de faire un infarctus est plus élevé, mais le risque de décès par infarctus est également plus important, 2 à 3 fois plus élevé que chez le non-diabétique. Et même si le sujet s’en tire, le risque ultérieur de mortalité restera plus élevé, environ le double de celui observé dans la population générale!
Il faut en plus savoir que les atteintes cardiovasculaires du diabétique sont volontiers silencieuses, ce qui fait que l’infarctus du myocarde peut être la première et parfois hélas la dernière manifestation de l’atteinte des coronaires. Cela explique pourquoi la recherche d’une atteinte coronaire doit être systématique chez tous les diabétiques.

Décès cardiovasculaire pour plus de 4 diabétiques sur 5

Ce triste constat explique pourquoi le traitement des diabétiques ne doit pas se limiter à la seule correction des anomalies du sucre sanguin. Le traitement doit être global et s’intéresser de très près à l’ensemble des facteurs de risque cardiovasculaires. Il est clairement démontré que le contrôle de toutes les anomalies cardiovasculaires et de tous les facteurs de risque est au moins aussi important, voire plus important, que le contrôle de la glycémie pour le pronostic à long terme des diabétiques. Une mention particulière doit être faite pour la tension artérielle qui, chez le diabétique, doit être ramenée et maintenue à des valeurs encore plus basses que chez les non-diabétiques en raison de l’impact particulièrement nocif d’une pression élevée sur la fonction du rein. Chez le diabétique 130/80 mmHg est le maximum acceptable. Il en va de même pour le LDL-c qui doit être maintenu en-deça de 1 g/l.
Le diabète doit être considéré comme un facteur de risque majeur de maladies cardiovasculaires et tout doit être mis en oeuvre pour minimiser le risque. Mais comme toujours en médecine, mieux vaut prévenir que guérir. En matière de diabète de type 2, une bonne hygiène de vie, c’est-à-dire une alimentation saine, variée et pas trop abondante combinée avec un degré raisonnable d’activités physiques, est le meilleur moyen de conserver un poids sain et de prévenir l’apparition du diabète. Aucun médicament n’est capable de faire aussi bien.

Les réponses aux questions qui vous tiennent à cœur :

En quoi le diabète peut-il être dangereux pour mon cœur et mes artères ?

Les principales complications qui sont liées à l’existence du diabète sont en rapport avec des dépôts de produits anormaux formés en raison de l’excès de glucose dans sang. Ces dépôts se font à la fois au niveau des nerfs et des vaisseaux.
L’atteinte des nerfs des membres est à l’origine de la neuropathie diabétique qui se manifeste essentiellement par une perte de la sensibilité et des douleurs.
L’atteinte vasculaire concerne pratiquement tous les vaisseaux, aussi bien les grosses artères, celles qui irriguent le cerveau, le coeur ou encore les membres inférieurs, que les toutes petites artères qui irriguent par exemple la rétine ou les glomérules des reins. Selon la taille des artères atteintes, on parle de macroangiopathie ou de microangiopathie.
Les lésions des pieds qui sont extrêmement fréquentes chez les diabétiques ont une origine à la fois artérielle et nerveuse.
Mais le risque cardiovasculaire d’un diabétique n’est pas uniquement lié à l’anomalie du métabolisme du sucre qui caractérise sa maladie. Le diabétique, surtout le diabétique de type 2 est très souvent également un sujet qui présente d’autres facteurs de risque cardiovasculaires. Les plus fréquents sont le surpoids et l’obésité, l’excès de pression artérielle et des anomalies des lipides sanguins qui favorisent l’athérosclérose. Il a été démontré que le risque cardiovasculaire des diabétiques qui présentaient également ces autres facteurs de risque était plus élevé que celui des diabétiques ne les présentant pas.

Comment savoir si j'ai un diabète ?

Cette question ne se pose pas pour le diabète de type 1 dont le diagnostic se fait sur un cortège de manifestations à côté desquelles il est difficile de passer. Il en va tout autrement du diabète de type 2 qui n’est souvent diagnostiqué que tardivement si on ne le recherche pas. On considère qu’en l’absence de dépistage, le délai avant le diagnostic est de l’ordre de 5 à 7 ans, ce qui fait que pratiquement un diabétique de type 2 sur quatre ou cinq a déjà une ou plusieurs complications au moment où le diagnostic est posé.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une glycémie à jeun qui dépasse à deux reprises le seuil de 1,26 g/l (7 mmol/l) lors d’une mesure effectuée au laboratoire.
Les sujets dont les valeurs sont comprises entre 1,10 g/l (6 mmol/l) et 1,26 g/l (7 mmol/l) sont considérés comme suspects et donc à surveiller de près. En dessous de 1,10 g/l (6 mmol/l) la glycémie est normale, il n’y a pas de diabète.

Quelle est l'importance des complications cardiovasculaires par rapport aux autres complications chez le diabétique ?

Les complications cardiovasculaires sont aujourd’hui les plus fréquentes chez le diabétique et il est désormais clairement démontré que le contrôle de toutes les anomalies cardiovasculaires et de tous les facteurs de risque est au moins aussi important, voire plus important que le contrôle de la glycémie pour le pronostic à long terme des diabétiques.
Les complications cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité des diabétiques. Chez le diabétique, le risque de décès par infarctus est multiplié par 2 à 3 et même si le sujet est tiré d’affaire dans l’immédiat, le risque de mortalité ultérieure est environ le double de celui observé dans la population générale.
Le risque d’artérite (qui peut conduire à la gangrène) est multiplié par 4 à 6 et le risque d’accident vasculaire cérébral par 2 à 3.
L’existence d’autres facteurs de risque classiques intervient également pour majorer le risque. Il faut souligner à ce propos que l’augmentation dans le sang des triglycérides (une forme particulière de lipides), qui n’est pas un facteur de risque clairement établi dans la population générale, est associée à la survenue de complications cardiovasculaires en cas de diabète.
Le risque de complications cardiovasculaires est également fortement augmenté (3 à 7 fois) en cas d’atteinte rénale due au diabète
Enfin il faut savoir que les atteintes cardiovasculaires du diabétique sont volontiers silencieuses, ce qui fait que l’infarctus du myocarde peut être la première et parfois hélas la dernière manifestation de l’atteinte des coronaires. Cette particularité explique pourquoi la recherche d’une atteinte coronaire doit de faire de façon systématique de façon à mettre en oeuvre les traitements qui s’imposent.
L’artérite des membres inférieurs également peut être indolore et n’être diagnostiquée qu’à un stade tardif.

La prise en charge actuelle du diabète est-elle satisfaisante ?

Il n’existe pas de données récentes spécifiquement belges sur le sujet, mais la situation va prochainement changer avec l’instauration en septembre 2009 d’un trajet de soins des diabétiques, dont l’évaluation est en cours et qui fera l’objet d’un rapport vers la mi-2013. Selon les chiffres de l’INAMI, en novembre 2010, 10.975 patients diabétiques étaient en trajet de soins, ce qui devrait générer de précieux renseignements.

Pour l’heure nous disposons essentiellement de données colligées par nos voisins français auprès d’un Echantillon National Témoins REprésentatif des Diabétiques (ENTRED). Un premier volet de cette étude avait montré une qualité de prise en charge médicale insuffisante et un risque vasculaire élevé. Un état des lieux a de nouveau été réalisé en 2007. Il montre une discrète amélioration de la situation, mais nous sommes encore loin du compte.

Ainsi, chez les diabétiques de type 2, la baisse du niveau moyen de pression artérielle est très discrète de l’ordre de 2 à 3 mmHg pour la systolique et la diastolique, mais cela n’empêche que seuls 14% des diabétiques se situent en dessous du seuil recommandé de 130/80 mmHg.

Même type de constatation pour le contrôle glycémique, la moyenne de l’hémoglobine glyquée se situe à 7,1%, soit une baisse de 0,3 point, mais dans 15% des cas elle excédait 8% (reconnaissons cependant qu’en 2001, cette situation était celle de 25% des sujets).

Si le taux moyen de cholestérol-LDL estimé à 1,06 g/l était relativement satisfaisant pour l’époque, il y a fort à parier qu’il y avait fort peu de sujets aux alentours de 0,70 g/l comme cela est suggéré de nos jours. Enfin une grande déception concerne l’indice de corpulence (poids en kg divisé par la taille en cm élevée au carré) dont la moyenne se situait à 29,5 soit un gain de 0,7 par rapport à 2001. En 2007, il y avait moins de diabétiques de type 2 ayant une corpulence normale (IMC < 25) qu’en 2001, 20% versus 24%, moins qui étaient en surpoids (25 < IMC < 30), 39% versus 42% et plus qui étaient obèses (IMC ≥ 30), 41% versus 34%.

Ce deuxième volet de l’enquête donne par ailleurs une idée de la prévalence moyenne des principales complications, atteinte coronaire 20,8%, atteinte cérébrovasculaire 5%, atteinte rétinienne 7,9% (probablement très sous-estimée), mal perforant plantaire et amputation 11,4%, insuffisance rénale 19%. A l’évidence beaucoup reste à faire.